Varsta:

Varsta:

(ani)

(luni)

De cate ori faceti exercitii pe saptamana?

Greuatate:

Ati avut pana acum atac de cord?

Da        

Nu

Alimentatie:

Fructe si Legume

Carne de porc si vita

Carne de pasare

Junk Food

Vitamine

Cafea

Peste

Nivelul de stres la care sunteti supus:

Consumati bauturi alcoolice?

Nu

Da beau :

pe saptamana

Sunteti fumator?

Consumati droguri?

Da, consum:

Nu

Cocaina

Marihoana

Iarba

Ecstasy

Heroina

Obtimist sau pesimist?

Cate ore dormiti pe noapte?

Aveti animal de casa?

Da

Nu

Ati avut astfel de boli in familie?

Diabet

Boli cardiace

Cancer